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¿Qué es Medicare y cómo funciona?

Medicare es un plan de seguro médico nacional lanzado por el gobierno federal en el año 1965. Inicialmente, fue creado para brindar una cobertura de salud efectiva a personas de 65 años o más, pero en los últimos años se ha reformado para incluir también a grupos vulnerables que no cumplan con el límite mínimo de edad, como personas con movilidad reducida o pacientes con enfermedades renales crónicas.

El funcionamiento de Medicare dependerá del tipo de cobertura que se tenga activa. Y es que Medicare se divide en cuatro planes (conocidas como “partes”) y un suplemento:

Original Medicare Parte A y Parte B)
Parte C de Medicare (Medicare Advantage)
Parte D de Medicare (medicamentos)
Suplemento de Medicare (Medigap)

¿Cuánto cuesta un seguro médico en Estados Unidos?

Original Medicare

Medicare Original (oficialmente, Original Medicare) es el plan de seguro de salud por excelencia de los Estados Unidos. Podría decirse que funciona tal como cuando alguien decide comprar un seguro médico privado, aunque con algunas diferencias (de las que hablaremos después).

Por ahora, lo que debes saber es que Medicare ayuda a los asegurados a hacerse cargo del pago de sus facturas médicas cubriendo parte de los gastos de atención médica.

El tipo de cobertura dependerá de la parte contratada

La Parte A se encarga de la hospitalización en cualquier centro médico que acepte Medicare.
Para consultas médicas, pruebas diagnóstico y atención ambulatoria; queda la Parte B de Medicare.

Combinadas, la Parte A y la Parte B conforman lo que se conoce como “Original Medicare”, diferente a . Al inscribirse en Original Medicare, el asegurado se comprometerá a pagar un deducible de seguro médico al comienzo de cada año; esto además de un monto por concepto de coseguro cada vez que acceda a los servicios. El coseguro, en este caso, será del 20% del importe total de la factura médica, ya que Medicare cubrirá todo lo demás.

Para comprender mejor qué cubre cada servicio, cuánto cuesta y cómo funciona, vamos a dividir al Medicare Original en dos. Así, conocerás a profundidad qué es la Parte A del Medicare y qué es la Parte B del Medicare.

¿Qué es la Parte A de Medicare?

Medicare Parte A cubre todo lo que tiene que ver con atención hospitalaria, es decir, ha sido diseñado para pacientes internados. Como tal, podría decirse que brinda una cobertura de hospitalización básica que no cubre, en ningún caso, consultas médicas u otros servicios ambulatorios.

¿Qué cubre la Parte A de Medicare?

Además de la hospitalización, la Parte A de Medicare ofrece otros beneficios de cobertura, como:

Andadores
Sillas de ruedas
Enfermeras a domicilio
Transfusiones de sangre
Atención médica domiciliaria
Hospicios de enfermedades terminales

¿Cuánto cuesta Medicare Parte A?

Por lo general, la mayoría de las personas que califican para Medicare no tienen que pagar una prima de seguro médico para acceder a la Parte A de Medicare. Este es el caso de las personas que han trabajado por 10 años o más pagando impuestos FICA. Para saber si tu empleo califica, basta con buscar las siglas MED/EE en tu cheque de pago.

Ahora bien, el hecho de no tener que pagar una prima, no quiere decir que se esté libre de cualquier gasto.

Recuerda que Medicare suele cubrir el 80% de la atención médica, por lo que es posible que aún tengas que hacerte cargo del pago del coseguro y de un deducible. La buena noticia de todo esto es que puedes pedir ayuda económica, en caso que lo necesites.

Según la página oficial de Medicare, además de tener que pagar un deducible inicial de unos $1,484 como media (2021), los asegurados podrían tener que hacerse cargo del pago de los siguientes conceptos:

Nota: Para que el costo de los servicios esté cubierto, el hospital, centro de enfermería o centro de salud debe aceptar Medicare.

Ayuda para pagar la Parte A del Medicare

Hay cuatro Programas de Ahorro de Medicare (Medicare Saving Programs, o MSP) diseñados para ayudar a las personas con el pago de sus primas y coseguros. Dos de ellos se reservan para la Parte A. Para poder disfrutar de ellos, habría que ser elegible para el seguro y, además, cumplir con unos límites de ingresos.

Los programas de ayuda para pagar la Parte A son los siguientes:

Programa de Beneficiarios Calificados de Medicare

(Qualified Medicare Beneficiary Program, o QMB) Una persona soltera puede calificar para esta ayuda si gana menos de $1,094 al mes. Para personas casadas, el ingreso límite será de $1,472 por pareja.

Programa para empleados discapacitados (Qualified Disabled and Working Individuals Program, o QDWI)

Esta ayuda especial está diseñada para ayudar a las personas que, teniendo una discapacidad y recibiendo beneficios del SSI o SSDI, se reincorporaron a su puesto de trabajo. Esto, automáticamente, les haría perder la prima gratuita de la Parte A de Medicare. Para calificar, el límite de ingreso por persona es de $4,379 al mes o $5,892 por pareja (2021). En cuanto al límite de activos, se calcula en $4,000 y $6,000, respectivamente.

¿Qué es la Parte B de Medicare?

La Parte B de Medicare complementa el seguro de hospitalización de la Parte A ofreciendo cobertura de atención médica ambulatoria, es decir, cuidados médicos preventivos, chequeos anuales, consultas médicas, etc.

Por lo general, las personas se inscriben en la Parte A y Parte B de Medicare (Original Medicare) para poder disfrutar de una protección más completa porque, por un lado, cubrirán la atención hospitalaria y, por el otro, los servicios médicos del día a día.

¿Qué cubre la Parte B de Medicare?

La Parte B de Medicare está reservada para las pruebas de laboratorio, radiografías, imagenología, pruebas diagnóstico (como electrocardiogramas, por ejemplo), pruebas de descarte y consultas médicas, además de:

Vacunación Transporte médico (ambulancias)
Suministros para controlar la diabetes
Detección temprana de la diabetes y varios tipos de cáncer

¿Cuánto cuesta Medicare Parte B?

La prima de la Parte B de Medicare está sujeta al pago de una prima anual que, en 2021, fue fijada en $148,50. No obstante, este monto está reservado para personas de ingresos limitados.Si ganas más de $88,000 al año, tendrás que pagar un monto superior.

Para el cálculo, Medicare utilizará la declaración de impuestos que hayas presentado dos años antes de tu inscripción al seguro. Por ejemplo, si te apuntas a la Parte B de Medicare en 2021, obtendrán los datos de tu declaración de impuestos de 2019.

Al costo de la prima se le suma también el monto del deducible anual que, en el caso de la Parte B de Medicare, se ubica en $203 para el 2021.

¿Los últimos años son los más importantes para calcular la pensión?

Ayuda para pagar la Parte B del Medicare

Te dejamos un resumen de los programas de ahorro que ofrecen ayuda para pagar la Parte B del Medicare.

Programa de Beneficiarios Calificados de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary Program, o QMB).

Una persona soltera puede calificar para esta ayuda si gana menos de $1,094 al mes. Para personas casadas, el ingreso límite será de $1,472 por pareja.

Programa para beneficiarios de Medicare de bajos ingresos (Specified Low Income Medicare Beneficiary Program, o SLMB)

Una persona soltera puede calificar para esta ayuda si gana menos de $1,308 al mes. Para personas casadas, el ingreso límite será de $1,726 por pareja.

Programa individual para beneficiarios calificados (Qualified Individual Program, o QI)

Una persona soltera puede calificar para esta ayuda si gana menos de $1,469 al mes. Para personas casadas, el ingreso límite será de $1,980 por pareja.

¿Qué es Medicare Advantage o la Parte C de Medicare?

Medicare Parte C, rebautizado como Medicare Advantage, combina el Original Medicare (Parte A y Parte B) con la Parte D

En sí, es un formato nuevo aprobado por Medicare para las compañías de seguros privadas. De esta manera, las empresas del mercado de salud pueden ofrecer una póliza nueva y más completa capaz de competir con los mejores seguros médicos en Estados Unidos.

¿Qué cubre Medicare Advantage?

La Parte C del Medicare combina todas las coberturas de Original Medicare (Parte A y Parte B), la compra de medicamentos recetados.

(Parte D) y un par de beneficios adicionales, como:

Seguro dental

Tratamientos auditivos

Seguro para la visión

¿Cuánto cuesta Medicare Advantage?

Para poder inscribirse en Medicare Advantage, el asegurado debe apuntarse a la Parte A y Parte B, es decir, al Medicare Original.

Los costos de Medicare Advantage, a diferencia de los demás, varían mucho dependiendo del tipo de plan que se escoja. El monto puede ir desde los $0, en algunos casos, hasta los cientos de dólares al mes.

Para comprender cuál es el costo total de Medicare Advantage, o al menos tener una idea de cómo funciona, es primordial tener un par de conceptos claros:

Prima de Medicare Advantage

Algunos de los planes incluidos en Medicare Advantage, como la Parte A, son completamente gratuitos. Sin embargo, el hecho de tener una prima cero en la Parte A no exime al asegurado de tener que pagar algo extra por la Parte B o D.

Deducible de Medicare Advantage

La mayoría de las aseguradoras cobran dos deducibles anuales: uno para la Parte A y B, y otro para la Parte D. Algunos planes ofrecen un deducible cero ($0).

Tipo de plan de Medicare Advantage

El tipo de plan escogido también influirá en el costo total del Medicare Advantage. Quienes, por ejemplo, cuentan con seguros de salud HMO o PPO podrán ahorrar al visitar a doctores inscritos en el plan. De lo contrario, podrían tener que pagar más.

Desembolso máximo de Medicare Advantage

Para proteger al asegurado, Medicare Advantage trabaja con un monto de desembolso máximo (en inglés, out of pocket maximum) o que se mantiene alrededor de los $10,000.

Ingresos mensuales para Medicare Advantage

Todas las personas que cumplan con la aplicación y requisitos para solicitar Medicare pueden hacerlo. Sin embargo, deben tener en cuenta que el monto total de sus ingresos mensuales será utilizado para calcular el costo de las primas.

Requisitos para tener una cuenta de ahorros de salud (HSA)

Ayuda para pagar la Parte C del Medicare

Puede que Medicare Advantage sea un poco más costoso que el Medicare Original, pero, por fortuna, tenerlo de tu lado podría hacerte ahorrar más de lo que piensas. Según un estudio publicado en la revista JAMA Internal Medicine el 5 de septiembre de 2017, los costos totales de Medicare Advantage pueden ser más bajos que un Medicare Original, dependiendo del estado.

Si estás pensando en afiliarte a Medicare Advantage pero no puedes cubrir los pagos mensuales y anuales, revisa si calificas en el Programa QMB que te explicamos arriba. Siempre que ganes hasta $1,094 mensuales (solo) o $1,762 (por pareja) podrías ser seleccionado para recibir ayuda para pagar la Parte C del Medicare.

¿Qué es la Parte D de Medicare?

La Parte D de Medicare brinda una cobertura especial para adquirir aquellos medicamentos recetados que no estén incluidos en la Parte A y B de Original Medicare En este caso, el gobierno federal se encargará de pagar el 75% del costo de las recetas médicas. El otro 25%, además de las primas y deducibles, le corresponderá al asegurado.

Para poder optar por la Parte D de Medicare, hay que estar inscritos en el Medicare Original, es decir, contar con la Parte A y la Parte B. El período de inscripción abierta, en este caso, va desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. (Inscripción general: del 1 de enero al 31 de marzo).

¿Qué cubre la Parte D de Medicare?

En sí, la Parte D de Medicare cubre los medicamentos que se encuentren en las siguientes categorías:

Vacunas
Antipsicóticos
Antidepresivos
Anticonvulsivos
Inmunosupresores
Medicamentos contra el VIH/SIDA
Ayuda financiera para personas con cáncer

Anteriormente, a través de la Parte D de Medicare, los pacientes con diabetes tipo 1 podían conseguir insulina gratis. Pero, a partir del 1 de enero de 2022, la receta mensual tendrá un costo aproximado de $35.

Ahora bien, hay otros medicamentos que, por su tipo de acción, no están cubiertos por la Parte D de Medicare, a saber:

Vitaminas
Suplementos alimenticios
Tratamientos para la fertilidad
Medicamentos para bajar de peso
Píldoras para tratar la disfunción eréctil
Pastillas para la alopecia / crecimiento del cabello
Medicamentos contra la gripe y el resfriado común
Tratamientos para luchar contra desórdenes alimenticios

¿Cuánto cuesta la Parte D de Medicare?

Los costos de la Parte D de Medicare dependen de varios factores, entre ellos, el nivel de ingresos del asegurado, el estado de residencia, la clasificación de los medicamentos (si son genéricos y de uso común o de marca y de prescripción especializada), entre otros.

Para que te hagas una idea, una persona en New York pagaría entre $7.50 y $94.80 por la Parte D de Medicare. En Los Ángeles, el monto va de $7.20 a $130.40.

Ayuda para pagar la Parte D de Medicare

¿Existe alguna forma de obtener asistencia económica para pagar la Parte D de Medicare? Sí. Se trata de un programa llamado “Extra Help Medicare” (Ayuda Extra para el Medicare). Básicamente, es un subsidio para que personas con ingresos bajos puedan acceder a sus medicamentos recetados.

Este programa de ayuda es diferente a los programas de ahorros de Medicare que ya hemos explicado anteriormente y solo es válido para la Parte D: no aplica para pagar la Parte A de cobertura hospitalaria ni para la Parte B de cobertura ambulatoria.

El monto máximo de asistencia para el 2021 es de $4,900

Para calificar al programa, el beneficiario debe demostrar que no gana suficiente dinero para pagar sus primas y medicamentos recetados. Para ello, el gobierno federal utilizará la tabla del índice de pobreza en Estados Unidos.

En 2021, el límite de ingresos para calificar a la ayuda extra de Medicare es de $19,320 anuales para contribuyentes individuales y $26,130 para contribuyentes conjuntos.
También se revisará si el beneficiario cumple con un límite de recursos disponibles, donde se incluyen cosas como el saldo de las cuentas de ahorro, planes de retiro (como una cuenta IRA o la 401k) y bienes inmuebles.
Dejando fuera la residencia principal, el límite será de $14,790 para contribuyentes individuales y $29,520 para contribuyentes conjuntos.

Medigap: Seguro Suplementario de Medicare

Ya hemos estudiado qué es, qué cubre y cómo funciona Original Medicare, Medicare Advantage y la Parte D; pero todavía faltaría por explicar el seguro suplementario de Medicare, conocido como Medigap. Este complemento, a diferencia de la Parte A y la Parte B, no forma parte del plan de salud del gobierno federal. De hecho, fue diseñado para venderse a través de aseguradoras privadas y así cubrir algunos vacíos de Medicare Original.

¿Qué cubre Medigap?

Medigap ayuda a los beneficiarios de Medicare a cubrir parte de los costos de cualquier deducible, coseguro y copago que sea aplicable por el uso de Medicare Original

También ofrece cobertura de emergencia en el extranjero.

Los planes de Medigap también se clasifican en letras, siendo los más populares los planes A, B, C, D, F, G, K, L, M y N.

Los planes C, F, E, H, I y J ya no están disponibles para nuevos afiliados, aunque quienes los hayan adquirido, pueden seguirlos disfrutando.

Nota: Medigap no es lo mismo que Medicare Advantage. Medigap solo está diseñado para ayudar a los beneficiarios a pagar su cobertura (deducibles, copagos, coseguros, etc.). Medicare Advantage, en cambio, ofrece una cobertura adicional al Medicare Original (seguro dental, seguro de visión, etc).

¿Qué NO cubre Medigap?

Medigap no es una cobertura adicional, es decir, no ampliará los servicios cubiertos por tu póliza Medicare Original

En ningún caso podrás usar este seguro complementario para adquirir tus medicamentos recetados, acceder a servicios de cuidado de la salud visual o a una ayuda dental gratis para personas de bajos recursos.

Importante: Medigap se mantiene casi sin variaciones en todos los estados del país, a excepción de Minnesota, Massachusetts y Wisconsin. En estos estados, los asegurados pueden acceder a otros beneficios adicionales.

¿Cuánto cuesta Medigap?

El seguro complementario de Medicare tiene un costo variable que dependerá del estado de residencia, la empresa aseguradora y las condiciones especiales del asegurado, como la edad. Hay, al menos, tres criterios de clasificación diferentes en este último apartado que podrían influir en el precio:

Clasificación por la comunidad

En algunas aseguradoras, la mayoría de las personas paga lo mismo, sin importar su estado de salud o sexo. Por tanto, cuando sus primas de Medigap aumentan, sucede por razones económicas y no por criterios relacionados con el estilo de vida o condición de salud de una persona.

Clasificación por la edad

Para otras aseguradoras, mientras más joven se es al comprar la póliza, menos se pagará. Esta clasificación solo aplica una vez. Después de ello, el monto aumentará de acuerdo a la inflación.

Clasificación por edad alcanzada

Algunas empresas de seguros se guían por este criterio, que es un poco diferente al anterior. En este caso, la prima de la póliza aumentará a medida que el asegurado envejezca.

Ten en cuenta que las empresas aseguradoras podrían tomar otros factores en consideración. También podrían ofrecer algunos descuentos en caso que el asegurado cumpla con ciertas condiciones, como no fumar o pagar por adelantado todo el año del seguro.

Quienes se debaten entre afiliarse al plan Medicare Advantage (Parte A, Parte B y Parte C) o Medigap, podrían tener dificultades para hacer su elección. Para tomar una decisión más informada, bastaría con echar un vistazo a las ventajas y desventajas de Medigap.

Preguntas frecuentes sobre Medicare

Medicare, por su clasificación y funcionamiento, es un tema complejo que despierta muchas dudas en quienes desean adquirir un seguro médico. Es por ello que hemos preparado una sección de preguntas frecuentes con las dudas más comunes de los usuarios.

¿Quiénes califican para Medicare?

Como dijimos anteriormente, Medicare fue creado, inicialmente, para ofrecer una cobertura de salud apropiada para las personas de 65 años o más, que es la edad en que se jubilan las personas en Estados Unidos, al menos, habitualmente. La idea es ofrecer una póliza de salud a aquellos que estén por perder su seguro médico, es decir, el que haya sido patrocinado por su empleador.

En los últimos años, Medicare ha sido modificado para incluir también a personas con discapacidades o enfermedades muy graves, como una enfermedad renal en etapa crónica. Las personas que reciban Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) o el Seguro Social por Incapacidad y Enfermedades (SSDI) califican para Medicare automáticamente.

¿Se puede tener Medicare y Medicaid a la vez?

Sí, siempre que se cumplan con las condiciones de elegibilidad de ambos programas. Si tienes 65 años o más y cumples con las condiciones de elegibilidad de tu estado de residencia para acceder al Medicaid (como estar dentro de la tabla de ingresos o tener alguna condición que te permita acceder al Medicaid de Emergencia) podrás disfrutar de ambas coberturas al mismo tiempo.

¿Cuál es la diferencia entre Medicare y Medicaid?

La principal diferencia entre Medicaid y Medicare es el requisito de elegibilidad. En el caso de Medicare es la edad y, últimamente, tener una discapacidad o enfermedad renal crónica.

Medicaid, en cambio, ha sido diseñado para personas de bajos recursos.La segunda diferencia es que Medicare es, en sí mismo, un seguro médico subsidiado por el gobierno federal.

El subsidio no es completo, claro está, ya que no exonera al asegurado de hacer algunos pagos, como primas, coseguros, copagos y deducibles.

Además, la Parte A, que es la más favorecedora para los beneficiarios, solo cubre el 80% de la factura médica.

Medicaid, en cambio, es un programa de salud creado por el gobierno federal, no un seguro. Podría decirse que es un programa de asistencia, tal como las estampillas de comida en Estados Unidos.

La tercera diferencia está en los fondos. Medicare obtiene su cobertura a través de un fondo fiduciario al que todos los empleados dependientes aportan durante su edad laboral Parte del dinero recaudado a través de los impuestos al salario se destina a este fondo. Como ves, trabaja de manera similar al Seguro Social.

Medicaid, a diferencia de Medicare, obtiene financiamiento federal y estatal. Su objetivo es ayudar a todas las personas, sin importar su edad, a obtener una atención médica de calidad cuando lo necesiten.

Hay algunas diferencias asociadas también al tipo de cobertura, pero podríamos decir que estas son las más importantes.

¿Siempre se paga una prima mensual de Medicare?

No siempre, al menos no en la Parte A

De hecho, la mayoría de las personas que califican para la Parte A no tienen que pagar una prima mensual porque ya lo han hecho a través del pago de impuestos al salario. Quienes no califiquen para una prima cero de la Parte A, pueden pagar su propia prima, que es de hasta $471 mensuales para el año 2021.

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